Adhesion :
Si readhesion, n° adherent:
Type adhésion: *
M., Mme...
Prénom(s), Nom(s) *

Exemple pour une adhésion familiale M.et Mme Pierre et Marie DUPONT-DURAND

Pour nous faciliter l'import des données, merci d'apporter du soin à votre saisie (majuscules, accents,...)

Adresse *
N° téléphone
E-mail *
Lettre d'info de l'ACIPA

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Pour une adhésion familiale, veuillez indiquer ci-dessous les noms, prénoms des autres adhérents de votre famille.

En remplissant ces informations, vous certifiez que les personnes inscrites sont âgées de plus de 18 ans.

Prénom, Nom(1)
Prénom, Nom(2)
Prénom, Nom(3)
Prénom, Nom(4)
Prénom, Nom(5)

___________________________________________________________

Souhaitez-vous participer à la vie de l’association au niveau local .:
Participer à la vie de l’association dans une de ses commissions:
Faites-vous partie d’un comité de soutien :
Si oui lequel ?:

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Association Citoyenne Intercommunale des Populations concernées par le projet d'Aéroport de Notre Dame des Landes Association luttant contre la création d'un autre aéroport à Nantes (Loire Atlantique), sur les communes de Notre Dame des Landes, Grandchamp des Fontaines, Vigneux de Bretagne et Treillières

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